آنچه در ادامه می‌آید، نقدی است بر آشفتگی در اتخاذ رویکردهای کلان نظام سلامت کشور که پیرامون مصوبه‌ی اخیر هیئت دولت برای خصوصی‌سازی 10% از فعالیت‌های وزارت بهداشت شکل گرفته است.
مدل آلمانی در ایران
اگر بخواهیم نظام سلامت ایران را از دیدگاه تقسیم‌بندی‌های رایج نظام‌های سلامت بررسی کنیم نکات جالب توجهی به چشم می‌‌خورد. نظام سلامت ایران به طور سنتی دارای نظام تأمین اجتماعی و بیمه اجباری است که شباهت بسیار زیاد آن را به نظام بیمه اجتماعی سلامت یا نظام بیسمارکی (مدل آلمانی) نشان می‌دهد. نظام بیسمارکی با ویژگی‌هایی مثل بیمه اجباری، سازمان تأمین اجتماعی متعلق به بخش عمومی، نظارت بیمه‌ها بر ارائه‌کنندگان و تعیین بسته خدمت توسط بیمه‌ها و پوشش همگانی همه جمعیت شناخته می‌شود. با این وجود بیمه اجتماعی سلامت در ایران به معنی مطلوب آن وجود ندارد و کارکردهای اصلی بیمه تأمین اجتماعی دچار نقص شدید هستند. به عنوان مثال کارکرد نظارت بیمه که یکی از مهم‌ترین کارکردها در ارتقای کیفیت خدمات و همچنین اقتصاد درمان است وجود ندارد. از طرفی خرید راهبردی خدمات صورت نمی‌گیرد و خرید خدمات به صورت کاملاً ابتدایی و بدون توجه به هزینه-اثربخشی و همچنین به صورت یکسان برای همه گروه‌های سنی و جمعیتی انجام می‌شود. به علاوه جنبه اجباری بودن بیمه اجتماعی سلامت (که مزایای زیادی از جمله یک کاسه کردن ریسک و یک کاسه کردن منابع را دارد) و یکسان بودن مزایا برای همه افراد به صورت مخفی از بین رفته به طوری که برخی از دستگاه‌های دولتی که منابع خوبی دارند برای خود بیمه جداگانه‌ای ایجاد کرده‌اند و بسته‌های خدمات خود را در قالب آنها ارائه می‌دهند. این کار نیز به نوبه خود مقدمات ورشکستگی بیمه‌ها را فراهم کرده است.
مدل انگلیسی در ایران
از طرفی چند سالی است که مجریان نظام سلامت کشور ادعا می‌کنند که می‌خواهند نظام سلامتی شبیه نظام سلامت انگلستان ایجاد کنند. نظام سلامت انگلستان که به «نظام طب ملی» (National Health System (NHS)) یا نظام بوریج معروف است، با چند خصوصیت برجسته شناخته می‌شود از جمله: وجود نداشتن بیمه!!!، تأمین مالی مالیاتی، ارائه کنندگان کاملا دولتی، پزشکان قراردادی، نظام ارجاع، نظام پرداخت سرانه به پزشکان خانواده. با همین استدلال وزارت بهداشت به دنبال واگذاری بیمه‌ها به وزارت بهداشت است.
مدل امریکایی در امریکایی
از طرف دیگر هر روز اخبار خصوصی‌سازی در نظام سلامت را میشنویم. در آخرین خبر، هیئت وزیران در تاریخ 26 مهرماه 96 تصویب کرده است که باید تا سقف 10% از خدمات وزارت بهداشت خصوصی‌سازی شود.[1] این اقدام در راستای خصوصی کردن نظام سلامت و حرکت به سمت مدل امریکایی است. مهم‌ترین سیاست در این زمینه، طرح خودگردانی بیمارستانها بود که در دهه 70 و بر اساس پیشنهادهای مطرح شده از سوی بانک جهانی شروع شد. به علاوه در چند سال گذشته برخی از بیمارستان‌های دولتی به شکل‌های مختلف به بخش خصوصی واگذار شده‌اند. ارائه خدمات بهداشتی نیز از خصوصی‌سازی در امان نبوده و در چند سال اخیر به خصوص در شهرها ارائه خدمات بهداشتی با عناوین مختلف از جمله پایگاه‌های بهداشتی مشارکتی و ... به بخش خصوصی واگذار شده است.
بی‌نظمی پارادایمی
در کنار توصیفات بالا که با معیار دسته‌بندی نظام‌های سلامت صورت گرفت، نظام سلامت کشور از لحاظ پارادایمی هم دچار چندگانگی است. در حالی که بعد از انقلاب رویکرد سلامت محوری و سلامت همگانی با محوریت پیشگیری از طریق خانه‌های بهداشت دنبال شد، در دهه 70 به یکباره رویکرد درمان محوری غالب شد و تعداد دانشکده‌های پزشکی و دندان‌پزشکی به یکباره در طول یک دهه چندین برابر شد. این باعث تضعیف شبکه بهداشت و تمرکز بر روی بیمارستانها و بیمارستان‌سازی شد.
بی‌نظمی برنامه‌ای
علاوه بر این برنامه‌های مقطعی زیادی نیز صورت گرفته: یک مدت برنامه‌ریزی استراتژیک، یک روز بیزینس پلن یا مدل تجاری (بماند که این برای شرکت‌های تجاری استفاده می‌شود!) یک روز EFQM، چند صباحی حاکمیت بالینی، گاهی ممیزی بالینی، چند سالی اعتباربخشی، چند روزی قیمت تمام شده، چند وقتی حسابداری تعهدی، چند روز پرداخت عملکردی الان هم گل سرسبد DRG است که در مرحله اجرای پایلوت است! نکته تأسف‌بار اینجاست که تقریبا در همه موارد فوق مفهوم اصلی تنزل داده شده و شکل کاریکاتوری از آن اجرا شده است.
نتیجه‌گیری
سؤال مهم این است که چطور می‌توان در کشوری که نظام تأمین اجتماعی قدرتمند (مدل آلمانی) و بیمه اجتماعی سلامت وجود دارد به سمت مدل انگلیسی حرکت کرد؟ با اجرای نظام طب ملی (مدل انگلیسی) که تأمین مالی آن از طریق مالیات عمومی و توسط خزانه است، تکلیف تأمین اجتماعی چه می‌شود؟ چطور می‌شود به دنبال نظام طب ملی بود و هر روز خبر از خصوصی‌سازی (مدل امریکایی) داد؟ یا موضوع بسیار خنده‌دار این که چطور می‌توان پزشک خانواده را اجرا کرد و به جای سرانه (Per Capita) به پزشکان کارانه (Fee For Service) داد؟! کجای دنیا به پزشکان خانواده کارانه می‌دهند؟ در حالی که همه مزایای استفاده از سیستم پزشک خانواده و نظام ارجاع تنها به نظام پرداخت سرانه بستگی دارد. چطور می‌شود وقتی به قول خود وزارت بهداشت زیرساخت قیمت تمام شده وجود ندارد به سراغ سیستم پیشرفته‌تر DRG رفت؟
با ارائه توصیفات بالا از نظام سلامت کشور، آنچه بیش از همه خود را نشان می‌دهد بی‌نظمی و آنارشیسم نظری است که در سالیان گذشته صورت گرفته است. دلیل آن ابتدا به ساکن عدم آشنایی کافی متولیان نظام سلامت با مباحث کلان تئوریک نظام‌های سلامت است زیرا پزشکان برای درمانِ بیماران تربیت شده‌اند و دانش کافی اقتصادی و سیاست‌گذاری برای فهم پارادایم‌های مختلف و مباحث کلان را ندارند. در این وضعیت نظام سلامت کشور در دوره‌های مختلف به سمت علایق و منافع شخصی افراد حرکت کرده است. پزشکی که در آلمان درس خوانده است به مدل آلمانی علاقه داشته و پزشکی که در انگلستان، به مدل انگلیسی؛ و در سال‌های اخیر منافع پزشکان در خصوصی‌سازی بوده است و نظام سلامت در این مسیر حرکت کرده است. وزارت بهداشت بیش از هر چیز دچار سرگردانی بوده و هر از چندگاهی به مسیری رفته و فارغ از درست یا غلط بودن مسیر، آن را نیمه کاره رها کرده است! با گذشت 40 سال از انقلاب، نظام سلامت هنوز به آن سطح از بلوغ فکری و اجرایی نرسیده که از حالت شترگاوپلنگی خارج شده و راهبرد واحدی را برای رسیدن به یک مدل مطلوب نظام سلامت کشور بر پایه ویژگی‌های بومی طراحی کند و بالاخره تکلیف خود را روشن کند که چیست و در کدام مسیر می‌خواهد حرکت کند؟
