پنس | پایشگر نظام سلامت

بررسی تطبیقی طرح تحول سلامت با سیاست‌های کلّی سلامت

یکی از ابهامات همیشگی درباره‌ی طرح تحول سلامت، میزان تطابق آن با اسناد بالادستی بوده است. مطالعه‌ی حاضر به بررسی تطبیقی این طرح با «سیاست‌های کلّی سلامت» بعنوان مهم‌ترین سند بالادستی موجود در نظام سلامت می‌پردازد.


در اوایل سال 93 دو اتفاق مهم در حوزه سلامت رخ داد: ابلاغ سیاست‌های کلی نظام سلامت از سوی مقام معظم رهبری در تاریخ 18 فروردین ماه و شروع اجرای طرح تحول نظام سلامت از تاریخ 15 اردیبهشت ماه. فارغ از این که طرح تحول سلامت تا چه اندازه به اهداف تعیین شده دست یافته است، سوالی که وجود دارد این است که این طرح تا چه اندازه در راستای تحقق اهداف سیاست‌های کلی نظام سلامت خواهد بود و از منظر این سیاست‌ها در چه سطحی است؟ این سوال از آن جهت مطرح است که «سیاست‌های کلی سلامت» بالا‌ترین سند سیاستی در نظام سلامت است که توسط کارشناسان خبره در مجمع تشخیص مصلحت نظام تهیه شده و توسط رهبر معظم انقلاب ابلاغ شده است و سند جامع سیاستی کلان در حوزه سلامت است. پیوستگی و جامعیت سیاست‌های کلی سلامت به صورتی است که در صورت اجرایی شدن آن می‌توان در قالب یک نظام که کارایی بالا و هزینه پایین دارد سلامت مردم را حفظ کرده و ارتقا داد. و قاعدتاً اگر قرار است برنامه‌ای در نظام سلامت تصویب و اجرایی شود الزاما باید مبتنی بر «سیاست‌های کلی سلامت» باشد.

از طرفی طرح تحول نظام سلامت بزرگترین برنامه‌ای است که تا کنون در نظام سلامت کلید زده شده و اجرایی شده است. از اهداف اولیه این طرح می‌توان به افزایش پاسخگویی نظام سلامت؛ کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم؛ کاهش درصد خانوارهایی که بخاطردریافت خدمات سلامت دچار هزینه کمرشکن شده‌اند؛ بهبود پی آمدهای بیماران اورژانسی؛ افزایش زایمان طبیعی اشاره کرد[1]. این طرح شامل 8 بسته حمایتی است که عمده آنها در حوزه درمان و با هدف کاهش پرداخت از جیب مردم در بخش بستری بوده است. در آمار ارائه شده این طرح توانسته است رضایت مردم را در بیمارستان‌های دولتی کسب کند(رضایت 70درصدی که 30% مردم رضایت کامل و 40% رضایت نسبی[2])، تمایل به ماندگاری پزشکان در مناطق محروم نیز حدود 42% رسیده است اما زایمان طبیعی فقط 5% افزایش نشان می‌دهد.

از مواردی که در طرح تحول سلامت مورد توجه قرار گرفته بند 9 سیاست‌های کلی سلامت است که در خصوص توسعه کمی و کیفی بیمه‌های پایه بهداشت و درمان است. در خصوص توسعه کمی بیمه‌های پایه، حدود 7 میلیون نفر در طرح تحول سلامت تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند. بیمه‌های پایه سلامت در زمینه کیفی نیز توسعه یافتند و خدمات و داروهای بیشتری تحت پوشش بیمه قرار گرفت. ارجاع بیماران به خارج از بیمارستان‌های دولتی برای تهیه دارو و ملزومات بسیار کاهش یافت و به حدود 3.2 درصد رسید[3]. در ارتباط با بند 9-2 که در خصوص کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان است، هرچند که آمار رسمی از میزان تأثیر این طرح بر پرداخت از جیب مردم منتشر نشده است اظهارات مجریان و آمارهای شفاهی ارائه شده حکایت از کاهش درصد پرداخت از جیب مردم دارد از صحبت‌های مسئولین نیز می‌توان سرنخ‌هایی در مورد تأثیرات احتمالی به دست آورد. به عنوان مثال آقای دکتر حریرچی در مناظره تلویزیونی مورخ 20/10/1392 گفته‌ بودند که به ازای هر 600 الی 700 میلیارد تومان می‌توان 1% از پرداختی از جیب مردم را کاهش داد[4]. بنابراین با توجه به این که حدود 7هزار میلیارد تومان در سال 93 در طرح کاهش پرداخت مستقیم از جیب واریز شد باید کاهش 10 درصدی در پرداخت از جیب مردم به وقوع می‌پیوست که متأسفانه در عمل تنها 2.5% کاهش محقق شد. یکی از دلایل آن افزایش تعرفه‌های خدمات درمانی است. تعرفه‌ها در سال 93 دوبار افزایش یافت و این افزایش بسیار بیشتر از افزایش حقوق کارمندان و کارگران که عمده جمعیت کشور را شامل می‌شود بود (یک بار در اواخر اردیبهشت 93 حدود 44% و یکبار در قالب گام سوم طرح تحول سلامت حدود 150%) حال آیا علاوه بر کاهش درصد پرداختی از جیب، مبلغ ریالی آن که نشان دهنده سهم سلامت در سبد هزینه‌های خانوار است، نیز کاهش یافته است؟

البته در مورد بیمه‌های پایه چند نکته از سیاست‌های کلی نیز مغفول مانده است. از جمله  بند 9-4 که درخصوص تعیین بسته جامع خدمات بهداشتی درمانی است، طرح تحول سلامت بسیار دور از یک بسته جامع خدمات بهداشتی درمانی است و تنها راه‌کارهایی را در خصوص خدمات بیمارستانی بیمارستان دولتی ارائه می دهد. همچنین بند 9-5 نیز در خصوص تقویت بازار رقابتی برای ارائه خدمات بیمه درمانی است که برای این موضوع نیز برنامه‌ای ارائه نشده است    

موضوع بسیار مهم دیگر در زمینه بیمه‌ها بحث تعرفه‌ها است که بند 9-6 سیاست‌های کلی تأکید بر تدوین تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی داشت است. در گام سوم طرح تحول وزارت بهداشت با ارائه کتاب جدید، تعرفه های درمانی را 150 درصد افزایش داد. هدف از این کار واقعی کردن تعرفه‌ها اعلام شده بود. نکته مهمی که در این زمینه مغفول مانده است جدا کردن حق فنی از حق حرفه‌ای است که باید قبل از افزایش قیمت‌ها صورت می‌گرفت تا مشخص شود چقدر از افزایش قیمت ها به دلیل حق فنی و چقدر به دلیل حق حرفه‌ای است. قابل ذکر است که در کشورهایی که از تعرفه خدمات درمانی استفاده می‌کنند حق فنی و حق حرفه‌ای جداگانه اعلام می‌شود تا میزان سهم دستمزد پزشک در تعرفه‌ها به صورت شفاف بیان شده باشد.

مورد دیگر در ارتباط با بیمه که از اهرم‌های مهم در جهت تقویت خدمات پیشگیرانه اصلاح روش پرداخت است در بند 9-7 سیاست‌های کلی سلامت به آن اشاره شده است. این بند در خصوص اصلاح نظام‌های پرداخت و افزایش کارایی و ایجاد انگیزه در جهت ارائه خدمات ارتقای سلامت و پیشگیری در مناطق محروم است. مبتنی بر این بند، روش‌های پرداخت به کارکنان سلامت و به بیمارستان‌ها باید طوری باشد که تلاش‌ آنها را در جهت حفظ و ارتقای «سلامت» مردم باشد نه فقط درمان آنها. متولیان سلامت می‌توانند با استفاده از این اهرم، انگیزه‌های ارائه کنندگان خدمات و منابع نظام سلامت را در جهت ارائه خدماتی هدایت کنند که سلامت مردم را با هزینه کمتری تأمین کند و اصل مهم در این زمینه ارائه خدمات سلامت محور و پیشگرانه است. در این حالت دولت با صرف هزینه‌های بسیار کمتری نسبت به درمان می‌تواند سلامت مردم را حفظ کرده و ارتقا دهد. در طرح تحول نظام سلامت روش پرداخت (به صورت کارانه به پزشکان بیمارستان‌ها) به صورتی است که ارائه خدمات درمانی را تقویت می‌کند. پزشکان و بیمارستان‌ها هرچقدر بیمار بیشتری پذیرش و درمان کنند درآمد بیشتری کسب خواهند کرد اما هیچ انگیزه‌ای برای خدمات پیشگیرانه و حفظ سلامت مردم ندارند زیرا سود آنها در ارائه خدمات درمانی است!

همان طور که گفته شد آنچه در بسته‌های حمایتی طرح تحول سلامت تا کنون دیده می‌شود عمدتاً در حوزه درمان بوده است. در حالی که بند 2-1- سیاست‌های کلی صراحتاً اولویت پیش‌گیری بر درمان را مطرح ساخته. بند 8 نیز بر مراقبت‌های «جامع و یکپارچه»تأکید داشته است. بند 8-1 سیاست‌های کلی نیز اشاره به استقرار نظام سطح بندی با اولویت خدمات ارتقای سلام و پیشگیری دارد. نظام‌های سلامت پیشرفته در دنیا سیاست‌های خود را در جهت حفظ سلامت مردم تنظیم کرده‌اند و سعی آنها در جهت پیشگیری از بیمار شدن مردم است. در همه نظام‌های سلامت تأمین سلامت مردم از طریق درمان بسیار پرهزینه است و هزینه‌های سلامت را روز به روز افزایش خواهد داد. به همین دلیل نظام‌های سلامت در دنیا برنامه‌هایی را ارائه کرده‌اند که سلامت مردم را از طریق پیشگیری ارتقا دهد. در صورتی که برنامه و سرمایه‌گذاری مناسبی در حوزه پیش‌گیری و بهداشت صورت نگیرد هزینه‌های درمان روزبه روز افزایش خواهد یافت. همان طور که گفته شد این در حالی است که طرح تحول نظام سلامت عمده منابع را در جهت درمان بیماران و بدون نظارت بیمه‌ها به بیمارستان‌ها و پزشکان هدایت کرده است.

در حالت فوق، یعنی زمانی که سود ارائه کننده خدمات در جهت ارائه هرچه بیشتر خدمات درمانی است خطر تقاضای القایی از سوی ارائه کننده بسیار بالاست. تقاضای القایی می تواند دو تاثیر عمده داشته باشد. یکی هزینه های بخش سلامت را افزایش دهد و یا موحب فشار بر بودجه عمومی دولت شود. دوم این که کارایی را کاهش دهد چرا که منابع ملی به مراقبت هایی اختصاص پیدا می کند که مزایای چندانی ندارند[5]. در این حالت هر چقدر منابع اضافی در نظام سلام تزریق کنیم کفاف هزینه‌های نظام سلامت را نخواهد کرد زیرا از یک سو کارایی نظام سلامت پایین است و از سوی دیگر کنترلی بر هزینه‌ها وجود ندارد. بند 5 سیاست‌های کلی سلامت تأکید بر کنترل تقاضای القایی با استفاده از نظام سطح بندی و راهنماهای بالینی است که در طرح تحول نظام سلامت مغفول مانده است.

موضوع مهم دیگری که در بند 7-2 سیاست‌های کلی ذکر شده است مدیریت منابع نظام سلامت از طریق نظام بیمه‌ای است، در حالی که مدیریت منابع در طرح تحول سلامت از طریق وزارت بهداشت و با دور زدن بیمه‌ها است. نقش بیمه‌ها در نظام سلامت به عنوان یک شخص ثالث، کنترل هزینه‌ها و خرید استراتژیک بسته خدمات سلامت است. بیمه‌ها می‌توانند با یک کاسه کردن منابع و جمع آوری پیش‌پرداخت‌ها منابع نظام سلامت را مدیریت کرده و از افزایش بی‌رویه هزینه‌ها جلوگیری کنند. بدیهی است در سیستم فعلی که وزارت بهداشت با دارا بودن بیش از 70 درصد بیمارستان‌های دولتی که بخش اعظم پزشکان کشور را نیز در استخدام خود دارند به عنوان یک ذینفع نمی توانند  متولی بیمه سلامت در کشور نیز باشند.

اما موارد دیگری از بندهای سیاست‌کلی وجود دارد که در طرح تحول سلامت مغفول ماند است. از جمله مهم‌ترین آنها می‌توان به بند 3 سیاست‌های کلی که در ارتباط با سلامت روانی است. بند 6 نیز که در ارتباط با امنیت غذایی است مورد توجه قرار نگرفته است. یکی از مهم‌ترین موضوعات فراموش شده در طرح تحول سلامت که در سال‌های اخیر نیز بسیار مورد بحث بوده است بحث تولیت نظام سلامت است که در بند 7 سیاست‌های کلی مطرح شده است. طبق این بند وظایف تولیتی مثل سیاست‌گذاری‌های اجرایی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت است باید صورت گیرد. به عنوان مثال در حالی که نظارت از وظایف حاکمیتی است که توسط وزارت بهداشت باید صورت گیرد اما در برخی موارد وزارت بهداشت معتقد است این کار از اختیارات صنف نظام پزشکی است[6] . در حال حاضر نیز عمده نظارت بر کار پزشکان، رسیدگی به شکایات و تخلفات پزشکان توسط صنف نظام پزشکی صورت می‌گیرد.

همان طوری که در بالا اشاره شد بحث تقویت بازارهای رقابتی بیمه‌ها (بند 9-5 سیاست‌های کلی)نیز که می توانست نقش مهمی در افزایش کارایی بیمه‌ها داشته باشد مغفول مانده است. موضوع مهم دیگری که در طرح تحول مغفول مانده است بحث شفاف‌سازی قانون‌مند درآمدها، هزینه‌ها و فعالیت‌هاست که در بند 10-1 بیان شده است. این کار در قدم اول نیازمند یک سیستم اطلاعات است که شامل اطلاعات بیماران، اطلاعات پزشکان و بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و سایر عوامل تولید خدمات در نظام سلامت است که به صورت به روز و الکترونیک پرونده بیماران و عملکرد بیمارستان‌ها و پزشکان را در اختیار سیاست‌گذاران قرار می‌دهد. این سیستم می‌تواند پرونده الکترونیک بیماران را در اختیار پزشکان و ارائه کنندگان خدمات سلامت قرار دهد و آنها را در تصمیم‌گیری کمک کند. همچنین با ارائه آمارهای کلان نظام سلامت در هر لحظه، تصمیم‌گیری را برای مدیران و سیاست‌گذاران دقیق‌تر و راحت‌تر می‌کند. بنابراین پرونده جامع الکترونیک سلامت، نظام‌های مالی و بالینی به‌روز و شفاف که اطلاعات همه ذینفعان نظام سلامت را به موقع در اختیار سیاست‌گذاران قرار دهد زیرساخت اصلی هر برنامه‌ای است که قرار است در نظام سلامت اجرا شود. موضوعاتی مثل طب سنتی(بند 12 سیاست‌های کلی)، توسعه کمی و کیفی نظام آموزش پزشکی متناسب با نیازهای هر منطقه از کشور(بند 13) و تحول راهبردی در پژوهش علوم پزشکی که در بند 14 ذکر شده است نیز در طرح تحول به آنها پرداخت نشده است

تجربیات گذشته نشان می‌دهد که در بسیاری از موارد سیاست‌ها و قوانین کلان در اجرا مسیر درستی را طی نکرده و در بسیاری از موارد بخش‌هایی از آنها و به صورت گزینشی اجرایی شده است. این مشکل مانع از تأثیرگذاری سیاست‌ها در جهت منافع آحاد مردم شد است. نمونه عینی این موضوع برنامه پنجم توسعه است، با این که یک بسته اجرایی بسیار خوب توسط کارشناسان خبره در ارتباط با موضوعات سلامت در برنامه پنجم گنجانده شده بود، اما در اجرا فقط بخش‌هایی از قوانین در جهت منافع خاص اجرایی شد. لذا در مقام اجرا، همه بندهای سیاست‌های کلی سلامت به صورت یکجا باید به عنوان یک بسته اجرایی در نظر گرفته شده و در برنامه‌های سلامت مجلی شود در غیر این صورت و با اجرای ناقص بندهای گزینشی، در بلند مدت نمی‌توان به پیشرفت و تحولی در نظام سلامت دست یافت.

سیاست های کلی نظام سلامت

طرح تحول سلامت

بند ا

ارائه خدمات آموزشی، پژوهشی، بهداشتی، درمانی و توانبخشی سلامت مبتنی بر اصول و ارزش‌های انسانی- ‌اسلامی

از بین خدمات آموزشی، پژوهشی، بهداشتی، درمانی و توانبخشی، طرح تحول سلامت بیشتر بر درمان و توانبخشی توجه داشته است.

ارتقاء نظام انتخاب، ارزشیابی و تعلیم و تربیت اساتید و دانشجویان و مدیران و