در تنگناهای مالی، کشور مجبور می‌شود قوانین با کیفیت‌تری تصویب کند از این رو در جریان قانون بودجه 98 و بحران ارزی پیش آمده، مجلس به فکر تصویب بندهایی در قانون است که بتواند تأمین مالی پایدار را تضمین نماید. یکی از آنها، مصوبه‌ای در رابطه با مالیات پزشکان است:
1- الزام به استفاده از کارتخوان برای تمام مشاغله حرفه‌ای پزشکی، دندانپزشکی و ...
2- مالیات 10 درصدی برای دستمزد پزشکان در همه مراکز درمانی
در پی انتشار خبر این دو مصوبه پیش‌بینی می‌شد که اعتراضات صنفی و لابی گروه‌های فشار آغاز گردد و این اتفاق افتاد. طی چد روز گذشته نهادهای مختلف صنفی اعتراضات گسترده‌ای داشتند. این اعتراضات شامل مواردی است مانند نامه‌نگاری دکتر ظفرقندی سرپرست سازمان نظام پزشکی به رییس کمیسیون بهداشت، نامه دکتر حائریان از نظام پزشکی استان یزد به رئیس کمیسیون بهداشت، طومار و جمع‌آوری امضاء انجمن دندانپزشکی، نامه رئیس نظام پزشکی گرگان به رئیس کمیسیون تلفیق و بسیاری از دیگر تحرکات و لابی‌های گروه‌های فشار برای لغو این مصوبه. البته این دست فشارها مسبوق به سابقه هستند.
دکتر وحید رواقی، دندان‌پزشک و پژوهشگر نظام سلامت در واکنش به نامه‌های گروه‌های فشار به خصوص نامهی نظام پزشکی گرگان، در توییت‌هایی با کنایه به اطلاق صفت فرهیختگی این گروه از پزشکان به خود و استدلال‌های سفسطه‌آمیز آنها نوشت: «نوشته بود کاری که ما میکنیم عبادت است مالیات ندارد. معلمی هم که شغل انبیاست. مسولین هم که خدمتگزار ملت هستند. می‌ماند بچه‌های کار و زباله جمع‌کن‌ها. مالیات را از آنها بگیرید! انجمن دندان‌پزشکان عمومی می‌گوید: «حرفه ما با جان و سلامت مردم ربط دارد و کسب و پیشه نیست که در حد کار فروشگاهی تنزل داده شود. چنین برخوردهایی در شأن جامعه فرهیخته پزشکی و به صلاح مملکت نیست!» شفافیت در شأن شما نیست؟ راننده اتوبوس با جان مردم سر و کار ندارد؟ سیاست‌مدار چطور؟ مقدس‌بازی تا کی؟ بیانیه‌های گروه‌های پزشکی در مخالفت با کارتخوان سند‌تاریخی است. از تخم‌مرغ محلی و مربای هویج هدیه یک روستایی تا تحریمهای آمریکا و خدماتشان در دوران دفاع مقدس را مطرح کردند تا بگویند ما کارتخوان نمی‌گذاریم. آبروریزی است واقعاً. خودتان هیچ، این حرفه را هم مسخره خاص و عام کردید. اگر عصاره «خرد جمعی» این است، وای به حال خرد فردی».
همه این اتفاقات در حالی می‌افتد که طبق نظر رئیس سازمان امور مالیاتی، از مالیات حدود 800 میلیاردی پزشکان، تنها حدود 200 میلیارد آن اخذ می‌گردد. امّا پرسشی که پیش می‌آید آن است که چرا در مورد نصب کارتخوان چنین واکنش‌های تندی از طرف نهادهای صنفی رخ می‌دهد؟ پزشکان ممکن است در بسیاری از موارد حمایت‌های خوبی از نهاد صنفی خود دریافت نکنند امّا در چنین موردی که حتی بسیاری از پزشکان سالم مخالفتی با نصب دستگاه کارتخوان ندارند و حتی برای رفع شبهات و جهت رفاه حال بیماران مشتاقانه حاضر به استفاده از آن هستند، چرا نهادهای صنفی در حال اعمال نفوذ هستند؟
یکی از علل ممکن آن است که این قوانین دقیقاً پزشکانی را هدف خود قرار داده‌اند که فرار مالیاتی دارند و این دست پزشکان عموماً دارای ثروت و قدرت زیادی هستند و توانایی آن را دارند که از طریق گروه‌های فشار اعمال قدرت کنند بنابراین نهادهای صنفی عملاً بعنوان بازوی عملیاتی این افراد و گروه‌های قدرتمند در آمده‌اند. این افراد اساساً برای دستیابی به همین منافع وارد عرصه‌ی پزشکی شده‌اند و طبیعی است زمانی که این منافع به خطر بیافتند ساکت نمی‌نشینند. همانطور که در نامهی نظام پزشکی بیان شد، آنها مدام به اسم جلوگیری از «آسیب به روند درمان بیماران» و ایجاد «تنش‌های اجتماعی» منافع خود را پیگیری می‌کنند و در عمل مجلس را تهدید می‌کنند.
با همه‌ی این اوصاف، نصب کارتخوان به تنهایی امکان نظارت بر درامدهای پزشکان را ایجاد نمی‌کند و مصوبه‌ی فعلی ضماند اجرای کافی ندارد. هم اکنون نیز بسیاری از پزشکان کارتخوان دارند امّا بخش بزرگی از دریافتی خود را به صورت نقدی می‌گیرند. اگر سازوکارهایی همچون گزارشگری تخلف (whistle blower) وجود داشته باشد که بیماران بتوانند در صورت درخواست پول نقد از طرف پزشک، تخلف وی را گزارش کنند می‌توان به ضمانت اجرای قانون تصویب شده امیدوار بود.
با این وجود بهترین شیوه برای ایجاد شفافیت درامد پزشکان، استفاده از اطلاعات خدمات ارائه شده‌ی آنهاست همچون نسخه‌هایی که صادر کرده‌اند. هم‌اکنون بسیاری از اطلاعات نسخه‌های صادر شده‌ی پزشکان در دسترس بیمه‌های بهداشتی-درمانی است و سازمان امور مالیاتی باید از آنها استفاده کند. امّا همچنان مسئله‌ی نسخه‌های آزاد باقی می‌ماند زیرا بسیاری از پزشکان قدرتمند حتی بیمه‌های درمانی را نمی‌پذیرند و به خصوص پس از طرح تحول نظام سلامت اعتبار بیمه‌های درمانی افت کرده است.
بنابراین مهمترین سازوکار در این راستا، اجرای کامل پرونده‌ی الکترونیک سلامت است زیرا در این صورت هیچ پزشکی نمی‌تواند هیچ خدمتی بفروشد مگر آنکه در این سامانه ثبت گردد بدین ترتیب اطلاعات تمام خدماتی که پزشکان می‌فروشند ثبت و شفاف می‌شود و سازمان امور مالیاتی نیز می‌تواند از همین اطلاعات برای اخذ مالیات استفاده کند. اجرای کامل پرونده‌ی الکترونیک سلامت فواید گسترده‌ی دیگری نیز دارد که متأسفانه بدلیل همین شفافیتی که ایجاد می‌کند سالهاست که اجرا نشده است. در واقع گروه‌های قدرت و فشاری که در مقابل یک مصوبه‌ی ساده و بدون ضمانت اجرا برای نصب کارتخوان چنین واکنش‌های قوی و تندی از خود نشان می‌دهند، حاضرند برای جلوگیری از ایجاد پرونده‌ی الکترونیک سلامت چه کارهایی انجام دهند؟
هم‌اکنون باید زورآزمایی و نبرد قدرت گروه‌های فشار را به نظاره نشست و منتظر ماند و دید در نهایت از این نبردگاه چه تصمیمی خارج می‌شود؟ مشاهده‌ی این صحنه‌ی نبرد خود حاوی درس‌های علمی فراوانی برای جویندگان دانش سیاست‌گذاری در نظام سلامت ایران است.
این یادداشت در خبرگزاری مهر بازنشر شده است. برای مشاهده دیگر نامه‌نگاری‌ها به این پیوند مراجعه نمایید.
